必須受診は初めてですか? 初診 再診 任意カルテ番号 必須お名前 例)山田太郎 必須メールアドレス 例)abc@xxx.co.jp 必須携帯番号 例)012-345-6789 必須当方からの連絡方法はどうなさいますか? E-mail 電話 どちらでも 必須性別 男 女 必須ご希望のクリニック 青山院-東京 福岡院-福岡 必須お住まいの市町村 例)東京都港区北青山 必須ご希望の部位 (複数選択可) ヘアバース注射 ハーグ療法 ミノキシジル液 プロペシア フィナステリド錠 脱毛症-AGA 男の美容外科 完全無痛麻酔 その他 任意詳しいご相談内容をご記入ください ※できるだけ詳しくお書きください。 ドメイン受信許可のお願い ご予約完了のメールをお送りします。あらかじめ「celes-clinic.com」からのメールを受信できるようにしてください。 確認画面へ